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商家名稱

企業主照片

職   稱

聯絡手機

聯絡電話

地    址

企業外觀照片

商品照片

公司及產品簡簡介(約300字)

廠 商 名 稱

產 品 名 稱

日 期

年   月   日

部門 / 填表人

手 機

產品規格

(請勿超過中文1000字，包括標點符號；並以條列式列出)

產品簡介

(請勿超過中文300字，並以行銷文字為主)

產品圖片

(可另傳電子檔)

計 價 規 則

建議售價

元(含稅)

會 員 價

元(含稅)

運 送 方 式

□ 掛號 □ 快遞　□ 包裹　□ 宅配 計   元，島外地區加：    元

*姓  名

*性別

□男 □女

*年    齡

    年次   月   日/   歲

*地　址

現  職

□在職 □待業中〈  個月〉

職業專長

*電  話

(H):

(M):

*最高學歷

□研究所 □大學/大專 □高中/職

□國中   □國小 □其他

傳  真

E-mail

公  司

部門別

職務別

產業別

工作年資

離 職 原 因

*是否有上過創業方面的研習課程；□沒有□有 (           課程/主辦單位___________) 

*是否曾有創業相關經驗 : □沒有有□何種行業：      

*是否需要創業貸款: □需要【□尚未申請 □申請中 □已核貸】□不需要

→下項請依您實際狀況填寫

創業狀態：(以下狀態需擇一填寫，並完整填寫其內容)

□尚未創業者  

1.是否已有預備創業類型 : o沒有  o有        業

2.資金需求：o尚未規劃 o總資金需求_____萬 o自有資金_____萬 o貸款資金______萬   

□已創業者：

1.公司名稱 ：                   2.行業別:       業 3.統一編號：              

4.是否具公司營利事業登記 ? □沒有□已有營利行為，但未登記 □已設立:   年  月  日

5.經營類型：□股份有限公司 □有限公司 □企業社  

6.資金類型：□合夥〈  人〉 □獨資  資本額：     元

→希望輔導的項目(可複選，至少填寫一項 þ)

1.□經營管理: □經營策略 □顧客定位 □商品組合□新事業規劃

2.□財務規劃: □會計稅務 □創業貸款 □投資資金規劃

3.□行銷策略: □促銷策略 □通路規劃 □媒體行銷 □電子商務 □國貿實務

4.□輔導開店: □店面輔導 □商圈規劃 □店面裝潢 □連鎖加盟 □物流配送

              □行業選擇 □地點評估

5.□其他問題: □索取資料 □技術指導 □專欄發佈  □其他：          (授權帳密)

參加講座

資訊來源

1.媒體：o    網站 o   報章雜誌 o電子報 o___電視o   廣播 o文宣品

2.機構：o     就服中心/站 o     中小企業服務中心 o       創業諮詢

        o     創業學苑 o     育成中心 o      活動 o其他：